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最佳微创治疗方式对先天性巨结肠患儿的作用探析
日期:2016-03-30

最佳微创治疗方式对先天性巨结肠患儿的作用探析

1 前言

先天性巨结肠是以肠道末端肠壁神经节细胞完全缺如为特征的常见消化道发育畸形,是小儿先天性肠道畸形中常见的一种,国内有关统计资料显示其发病率为 0. 26%[1].微创外科是未来外科学发展的重要方向,近年腹腔镜技术在消化道手术中的应用越来越广泛,并得到广大患者的接受。大量国外文献资料[2-5]已明确证实腹腔镜结直肠手术是安全、有效的,可取得与传统开腹手术相当的疗效。与传统开腹手术相比,腹腔镜结直肠手术具有康复快、疼痛轻、创伤小、住院时间短等优点。与此同时,由于人们对美观与疼痛要求的提高,在腹腔镜结直肠手术的基础上,经脐腹腔镜手术逐渐得到发展,并迅速在微创外科届引起重视[6-7].本研究通过分析126 例先天性巨结肠患儿的临床资料,以探讨先天性巨结肠患儿的最佳微创治疗方案。

2资料与方法

2. 1 随访 通过门诊复查、电话及 E-mail 等形式进行随访,采用中华医学会小儿外科分会所制定的《小儿排便控制的临床评分标准》对患儿术后的排便功能进行评定: 5 ~6 分为优,3 ~4 分为中,0 ~2 分为差[8].

2. 2 手术方法 两组患儿的术前准备相同,均于术前 3 d开始使用抗生素,术前 1 d 用温生理盐水灌肠,以缓解腹胀,并消除肠炎,使用甲硝唑保留灌肠,术前静脉滴注抗生素。

肛门狭窄的患儿,术前先进行扩肛。观察组患儿行气管插管全身麻醉,麻醉成功后于脐窝下皮皱处做 1 cm 弧形切口,经此切口分离皮下组织并打开腹膜。穿刺 5 mm Trocar,建立CO2气腹,压力维持在 8 ~ 10 mmHg.于脐窝两侧皮皱处分别对称穿刺 5 mm Trocar.左侧置入腹腔镜,右侧置入操作杆,探查腹腔,明确病变及需切除的范围。用超声刀游离结肠系膜、血管及周围软组织,用 Hem-o-lok 钳闭近心端肠系膜动静脉的主干血管,将近端无张力的正常结肠拖至肛门处进行吻合。腹腔镜下观察结肠的血运及扭转情况,最后放置引流管引流,将切除的肠段送常规病检。对照组患儿麻醉方法同实验组,麻醉成功后于脐部下方褶皱处弧形切开,形成气腹,置入腹腔镜,于右下腹麦氏点及其左侧对应位置做两个切口,探查病变范围,以确定治疗方式。余操作同实验组。

2. 3临床资料 回顾分析 2011 8 月至 2013 2 月我院收治的 126 例先天性巨结肠患儿的临床资料,其中女 40 例,男 86 例,4 ~16 个月,体重18 ~48 kg.患儿均经过病理检查确诊为先天性巨结肠,均无坏死性结肠炎及严重心、肺、肝、肾等疾病。依据微创手术方式分为对照组与实验组,其中对照组( n =56 行常规腹腔镜结肠切除术,实验组( n = 70 行经脐腹腔镜结肠切除术,两组患儿在年龄、性别及病变类型方面差异无统计学意义,具有可比性。见表 1.

2. 4 统计学处理 采用 SPSS 16. 0 统计学软件包进行统计分析,计量资料以均数 ± 标准差表示,两组患儿间的比较采用 t 检验或 χ2检验,P <0. 05 为差异有统计学意义。

3

临床上先天性巨结肠症又被称为肠管无神经节细胞症,是以远端肠壁黏膜下及肌间神经丛内的神经节细胞缺如为基本特征的小儿外科常见的消化道畸形。自发现先天性巨结肠症以来,此病的手术治疗方法在不断演变[9].开腹结肠切除术临床应用效果较好,但由于手术操作困难及对患儿产生的创伤较大,加之并发症多、护理困难等因素,开放手术在先天性巨结肠患儿尤其新生儿中的应用并不很广泛。随着微创技术的发展,腹腔镜技术在小儿外科逐渐得到发展。Georgeson 等于 1995 年首次报道了在腹腔镜辅助下拖出结肠治疗先天性巨结肠症,由于低龄患儿的腹腔较小,结肠柔软且其肠系膜相对游离,因此结肠容易经肛门拖出,为腹腔镜手术提供了有利条件,由于此术式出血少、住院时间短、随访显示其疗效与开腹手术相同[10],因此得到广大医务人员及患儿家长的接受。随着腹腔镜技术的不断完善及人们对手术效果要求的不断提升,经自然腔道无疤痕手术逐渐成为当今外科手术研究的热点,对于治疗先天性巨结肠症也不例外。本研究以 126 例先天性巨结肠患儿为研究对象,通过分析术后疗效及对手术的满意度,以探讨先天性巨结肠患儿的最佳治疗方案。

本研究结果显示,经脐腹腔镜结肠切除术出血量明显少于常规腹腔镜结肠切除术,这与 Bucher[11]的研究结果相符合,分析其原因可能因脐为自然管道,术中通过此管道时损伤较小,因此出血量较少。本研究中观察组手术时间、术后肠蠕动恢复时间均明显短于对照组,分析原因可能为观察组手术通道为自然管道,患儿肠道移位较少,使手术操作时间、术后患儿肠道功能恢复时间大大缩短。腹部手术后多存在一定的并发症,如切口感染、切口裂开、小肠结肠炎症、肠穿孔及肠梗阻等,本研究中虽然两组患儿术后均发生了小肠结肠炎症、肠穿孔及肠梗阻,但观察组并发症发生率明显低于对照组。观察组由于手术入路选择在脐部,术后仅存有脐部一个手术切口瘢痕,且脐部的自然生理凹陷可将其牵拉而凹陷进脐窝内,因此隐蔽性较好,不容易被察觉,这更符合人们所追求的完美效果。因此术后对手术效果会更满意。本研究中,观察组患儿家长满意度明显高于对照组,正是对此结论的进一步论证。术后通过门诊复查、电话及 E-mail 等形式进行随访,结果发现随着术后时间的延长,两组患儿排便功能逐渐得到恢复,对其进行排便功能评分后发现,两组相比差异无统计学意义。

4

实验组患儿手术时间及肠蠕动恢复时间明显短于对照组; 术中出血量及术后并发症明显少于对照组,见表 2.术后通过门诊复查、电话及 E-mail 等形式对患儿随访 1 年,实验组随访 62 例,对照组随访49 例。实验组患儿家长满意度明显高于对照组; 患儿排便功能随着术后时间的延长逐渐恢复,两组患儿排便功能差异无统计学意义,见表 2.

 

综上所述,经脐腹腔镜结肠切除术具有操作简单、出血量少、并发症少及微创等优点,尤其随着微创技术的不断发展及人们对手术效果要求的不断提高,其在治疗先天性巨结肠症方面更值得大力推广。

参考文献:
[1] 杨又专,雷丽君,何玉梅,等。 儿童先天性巨结肠手术的治疗进展[J]. 护理学报,2012,19 10B : 36-38

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